Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen - hoitotyön prosessin näkyminen ja kirjaamiseen kuluva aika

Abstract

Opinnäytetyön toimeksiantaja oli Rauman aluesairaala. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, kuinka hoitotyön prosessi näkyy kokonaisuutena Rauman aluesairaalan kolmen osaston kirjauksissa ja kuinka kauan hoitajilla kuluu kirjaamiseen aikaa jokaisessa vuorossa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa hoitotyön prosessin näkymisestä osaston sen hetkisessä kirjaamistavassa, sen sisällöstä ja miten hoitotyön prosessin eri vaiheet näkyvät kirjauksissa. Tavoitteena oli myös tuottaa tietoa, jolla hoitohenkilökunta pystyisi kehittämään prosessin mukaista kirjaamista ja luoda hoitajille mietteitä oman kirjaamisen edistämiseksi. Opinnäytetyön tulosten pohjalta hoitohenkilökunta pystyy arvioimaan osaston kirjaamiskäytäntöjä ja niiden mahdollisia epäkohtia.

Aineisto kerättiin kyselylomakkeella, joka laadittiin tätä tutkimusta varten. Kohdejoukkona oli Rauman aluesairaalan kolme osastoa T1, T2 sekä RC2. Kyselyyn vastasi 34 hoitajaa, jolloin vastausprosentiksi saatiin 38%. Tutkimustulokset esitettiin prosenttilukuina, sekä erilaisten kuvioiden avulla.

Opinnäytetyön tulosten perusteella kyselyyn vastanneet hoitajat ovat tyytyväisiä rakenteisen kirjaamisen käyttämiseen osastolla. Kuitenkin tietojen luettavuus on osan mielestä hankalaa. Prosessin eri vaiheiden näkymisestä on melko jakautunut mielipide. Vähän yli puolet vastanneista (53%) koki, että hoidon tarve näkyy rakenteisessa kirjaamisessa hyvin. Suurin osa vastaajista (82%) kirjaa suunnitellut toiminnat potilaan tietoihin. Puolet vastaajista koki että toteutuneet toiminnot ovat selkeästi luettavissa Efficalta ja hoidon arvioinnin kyselyyn vastanneista 73% kirjaa potilaan tietoihin. Kirjaamiseen käytettiin aikaa aamuvuorossa keskimäärin 40 minuuttia, saman verran aikaa käytettiin myös iltavuorossa. Yövuorossa kirjaamiseen käytettävä aika piteni kolmella minuutilla, eli keskiarvona 43 minuuttia. Jakauma oli kuitenkin vastauksissa suuri, vastauksia saatiin 0-240 minuutin välillä.

Kehittämisehdotuksena voisi olla projekti, jossa osastoille laadittaisiin prosessin mukaisen kirjauksen käyttöopas ja ohjeistukset kirjaamispisteille. Koulutuksen pitäminen osastoilla mahdollisesti kehittäisi hoitajien prosessin mukaisen kirjaamisen osaamista.