Akuutin kivunhoidon kirjaamisen arviointi eräässä HUS:n sairaalan heräämössä

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli arvioida erään HUS:n sairaalan heräämön manuaalisen kivunhoidon kirjaamista heräämölomakkeista. Arvioinnissa käytettiin tämän opinnäytetyön tekijän kehittämää mittaria, joka luotiin mukaillen Kailan ja Kuivalaisen (2012) kirjaamisen arviointilomaketta sekä Hoitotyön tutkimussäätiön (2013) hoitotyön suositusta (aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö). Opinnäytetyön tutkimusaineisto muodostui toukokuun 2014 heräämölomakkeista, joista valittiin yhteensä 50 lomaketta systemaattisella otannalla (n = 50).

Tutkimuksessa arvioinnin kohteena oli se, millä tavoin anestesialomakkeiden kivunhoidon kir-jaaminen toteutuu ”Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö”-suosituksen 18 eri osa-alueilla. Tämä tutkimuksen osa-alue toteutettiin määrällisellä eli kvantitatiivisella tutkimusotteella. Se sopi tähän tutkimukseen, koska tutkimuksella haluttiin saada tarkkaa numeerista tietoa hoitajien kirjaamasta postoperatiivisesta kivunhoidosta. Toisena tutkimuksessa arvioinnin kohteena oli se, millä tavoin kivunhoidon kirjaamisessa toteutuu yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys. Tutkimuksen toinen osio toteutettiin laadullisella eli kvalitatiivisella sisällönanalyysillä. Laadullinen tutkimusmenetelmä antoi tarkkaa tietoa hoitajien kivunhoidon kirjaamisen yksilöllisyydestä ja potilaslähtöisyydestä.

Määrällisissä tuloksissa tehty toimenpide oli kirjattu jokaiseen lomakkeeseen (n=50). 88 % lo-makkeista oli kirjattu potilaan sairaudet. 66 % lomakkeista sisälsi tulostatuksen, joista 8 % oli kirjattu sekä NRS että potilaan subjektiivinen arvio kivustaan, 8 % oli kirjattu vain NRS ja 25 % vain sanallinen arvio potilaan kivusta. Potilaan oma kipuarvio oli kirjattu 8 % lomakkeista. Kipumittari oli valittu 64 % lomakkeista ja sitä oli käytetty 26 % lomakkeista. Potilaan kipua oli arvioitu säännöllisesti koko heräämössä olo ajan 14 %:lla. Kivun laatu oli kirjattu 6 % ja kivun sijainti 10 % potilaista. Annettu lääke ja määrä oli kirjattu kriteerien mukaan 54 % potilaista. 40 % oli kirjattu lääkkeen antoajankohta selkeästi. Antoreitti oli kirjattu 66 % ja lääkkeen antaja 96 %. Lääkehoidon vaikutuksia jokaisen lääkkeenannon jälkeen oli seurattu 12 % potilaista. Ei-lääkkeellisiä kivunhoitomenetelmiä oli käytetty 62 % ja niiden vaikutuksia oli arvioitu 18 % potilaista. Lähtöstatus eli sekä NRS että sanallinen arvio kivusta oli kirjattu 12 % potilaista.

Laadullisen tutkimuksen tuloksissa yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys näkyivät kirjaamisessa potilaan omana arvion kivuttomuudesta, kivun laadusta ja sijainnista tai lääkehoidon vaikutuksista. Lisäksi se näkyi kirjaamisessa myös kivunhoidon vaikutusten seurantana sekä potilaan kivun laadun ja sijainnin kysymisenä. Yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys toteutuivat kirjaamisessa ”potilaan subjektiivisen kipuarvion kirjaamisena”.

Johtopäätöksenä voitiin todeta, että kirjaamista tulee kehittää ja parantaa. Keskeisiä kehit-tämiskohteita ovat numeerisen kipumittarin (NRS) käytön lisääminen kivun arvioinnissa sekä kivunhoitoon liittyvien kirjaamisohjeiden selkeyttäminen. Yksi tärkeimmistä tutkimustuloksista oli se, että kivunhoitoon liittyvää lääkehoidon kirjaamista on kehitettävä.

The aim of the thesis was to evaluate the state of manual pain documentation produced on one HUS recovery ward. The measurement tool used in the research was developed by the author of this thesis. The measurement tool is based on the assessment form of Kaila and Kuivalainen (2012) and the new nursing recommendation called “adult surgical patients postoperative acute pain care”. Systematically selected documentation forms were used as the material of the thesis (n=50). These documentations were made in May 2014.

The first target of the assessment was to find out how nurses had documented postoperative pain management in 18 different documentation areas in accordance with nursing recommendation. This part of this research was carried out by using a quantitative study method. This research method suited this study because in this thesis one wanted to receive exact numeric information about the documention of postoperative pain management. The second target of the evaluation was to find out how patient orientation and individuality were shown in the documentation. The secont part of this study was done by using a qualitative content analysis. This method gave exact information about the documentation of pain management made by nurses’.

According to the results every surgical measure has been documented in all forms (n=50). 88 % of forms contained recordings of patients’ diseases. The pain assessment has been recorded in 66 % of cases at the stage of entering the recovery ward. In 8 % of all cases both NRS assessment and patients’ subjective experience of pain have been recorded. Furthermore in 8 % only NRS assessment was recorded and in 25 % only the verbal recording of pain management was available. Patients’ own experience of pain has been recorded in 8 % of forms. The pain scale was introduced in 64 % of forms, but used only in 26 % of forms. During the patients stay in recovery ward a systematic pain assessment was recorded in 14 % of cases. The character of pain was recorded in 6 % and the location of pain in 10 % of forms. The administered drug was recorded in accordance with the criteria in the case of 54 % of patients. 40 % of forms contained a clear record of the exact administration time of drugs. The method of drug administration was recorded in 66 % and the name of administrator was seen in 96 % of forms. Only 12 % of the forms showed the effect of drug treatment after each drug dosage. Non-pharmacological pain treatments have been used in 62 % and the assessment of those effects has been recorded in 18 % of patients. NRS and patients’ verbal experiences of pain have been recorded in 12 % of cases.

The findings of this qualitative study showed that the patients pain managements’ individuality and patient orientation have been realized as patients’ own assessment of their painlessness, character and location of pain or effects of pain treatment. In addition, this was visible in the records as follow-up of the effects of pain management and as a questioning of patients’ own pain character and location. The study demonstrated, that the individuality and patient orientation were stated as patients’ own experience of pain management.

As a conclusion of this research, the documentation of pain management should be improved and amended. Central subjects of development are to increase the use of number rating scale in pain assessment and to clarify the documentation instructions related to pain management. The main result of this research was that the documentation of analgesic treatment ought to be improved.