Vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyypit ja kehittämistoimenpiteet Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa
Huttunen, Niina (2014)
Huttunen, Niina
Savonia-ammattikorkeakoulu
2014
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014120819004
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014120819004
Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä raportoitujen vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyyppejä ja kehittämistoimenpiteitä. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmää on tutkittu paljon terveydenhuollon työyksiköissä eri näkökulmista, mutta tutkimustietoa järjestelmän käytön toimivuudesta ikäihmisten hoitotyössä on hyvin niukasti.
Tutkimuksessa tapahtumatyypit on analysoitu kvantitatiivisesti ja kehittämistoimenpiteet on luokiteltu kvalitatiivisesti. Tutkimusaineistona käytettiin kuntayhtymän valmista HaiPro-koosteraporttia, johon on kirjattu vaaratapahtumailmoituksia ja suunniteltuja sekä toteutettuja kehittämistoimenpiteitä. Koosteraportista analysoitiin kuntayhtymän tarjoamien asumispalveluiden vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyyppejä sekä niiden kehittämistoimenpiteitä vuodelta 2013. Aineistoa lähestyttiin induktiivisesti eli aineistolähtöisesti ja sitä analysoitiin sisällönanalyysillä.
Tutkimuksen tuloksina ilmeni, että vuoden 2013 aikana asumispalveluissa on raportoitu 623 vaaratapahtumaa. Yleisin vaaratapahtumien tapahtumatyyppi on tapaturmat ja onnettomuudet (64 %) ja toiseksi yleisin lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat (15 %).
Vaaratapahtumailmoituksiin verraten kehittämistoimenpiteitä on kirjattu koosteraporttiin huomattavasti vähemmän. Raportoiduista vaaratapahtumista 60 (9 %) odottaa käsittelyä tai ovat edelleen käsittelyssä ja 92 (14,5 %) vaaratapahtumaan on kirjattu, että ne eivät ole johtaneet toimenpiteisiin. Lähestulkoon jokaisen vaaratapahtuman kohdalla kehittämistoimenpiteenä on informoitu tai keskusteltu tapahtuneesta, mutta tarkempaa selitystä suunnitellusta tai toteutuneesta kehittämistoimenpiteestä ei ole kaikkien vaaratapahtumien osalta kirjattu.
Tutkimustulokset osoittavat lisäkoulutuksen tarvetta vaaratapahtumien ja tapahtumatyyppien tunnistamiseen sekä kehittämistoimenpiteiden yhdenmukaiseen kirjaamiseen. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota muistisairaan hoitotyön osaamiseen sekä kaatumisten ennaltaehkäisyyn.
Jatkotutkimusaiheena voisi olla suunniteltujen ja toteutuneiden kehittämistoimenpiteiden seuranta ja arviointi, onko niillä vaikutusta esimerkiksi kaatumisten vähenemiseen. Kaatumisten syiden selvittäminen ja niiden ennaltaehkäisy on myös tärkeä jatkotutkimusaihe, koska Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa on raportoitu paljon kaatumisia.
Tutkimuksessa tapahtumatyypit on analysoitu kvantitatiivisesti ja kehittämistoimenpiteet on luokiteltu kvalitatiivisesti. Tutkimusaineistona käytettiin kuntayhtymän valmista HaiPro-koosteraporttia, johon on kirjattu vaaratapahtumailmoituksia ja suunniteltuja sekä toteutettuja kehittämistoimenpiteitä. Koosteraportista analysoitiin kuntayhtymän tarjoamien asumispalveluiden vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyyppejä sekä niiden kehittämistoimenpiteitä vuodelta 2013. Aineistoa lähestyttiin induktiivisesti eli aineistolähtöisesti ja sitä analysoitiin sisällönanalyysillä.
Tutkimuksen tuloksina ilmeni, että vuoden 2013 aikana asumispalveluissa on raportoitu 623 vaaratapahtumaa. Yleisin vaaratapahtumien tapahtumatyyppi on tapaturmat ja onnettomuudet (64 %) ja toiseksi yleisin lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat (15 %).
Vaaratapahtumailmoituksiin verraten kehittämistoimenpiteitä on kirjattu koosteraporttiin huomattavasti vähemmän. Raportoiduista vaaratapahtumista 60 (9 %) odottaa käsittelyä tai ovat edelleen käsittelyssä ja 92 (14,5 %) vaaratapahtumaan on kirjattu, että ne eivät ole johtaneet toimenpiteisiin. Lähestulkoon jokaisen vaaratapahtuman kohdalla kehittämistoimenpiteenä on informoitu tai keskusteltu tapahtuneesta, mutta tarkempaa selitystä suunnitellusta tai toteutuneesta kehittämistoimenpiteestä ei ole kaikkien vaaratapahtumien osalta kirjattu.
Tutkimustulokset osoittavat lisäkoulutuksen tarvetta vaaratapahtumien ja tapahtumatyyppien tunnistamiseen sekä kehittämistoimenpiteiden yhdenmukaiseen kirjaamiseen. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota muistisairaan hoitotyön osaamiseen sekä kaatumisten ennaltaehkäisyyn.
Jatkotutkimusaiheena voisi olla suunniteltujen ja toteutuneiden kehittämistoimenpiteiden seuranta ja arviointi, onko niillä vaikutusta esimerkiksi kaatumisten vähenemiseen. Kaatumisten syiden selvittäminen ja niiden ennaltaehkäisy on myös tärkeä jatkotutkimusaihe, koska Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa on raportoitu paljon kaatumisia.