Lääkitysturvallisuuden parantaminen lääkehoidon toimintatapoja kehittämällä

Abstract

Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistyönä, jonka tavoitteena oli kehittää Vuoroparin palvelutalossa toteutettua lääkehoitoa entistä turvallisemmaksi. Kehittämistyö alkoi palvelutalossa tehtyjen lääkityspoikkeamailmoitusten analysoinnilla, mistä saatiin pohja koko hoitohenkilöstön yhteiselle lääkehoidon kehittämistyölle. Kehittämistyön tarkoituksena oli selvittää palvelutalon hoitohenkilökunnan yhteinen näkemys siitä, minkälaisia palvelutalossa tapahtuvat lääkityspoikkeamat ovat, miksi niitä tapahtuu ja miten lääkehoidon toimintatapoja voidaan kehittää, jotta lääkityspoikkeamia pystytään ennaltaehkäisemään. Tarkoituksena oli lisätä ymmärrystä siitä, että lääkityspoikkeamat ovat ehkäistävissä virheistä oppimalla ja toimintatapoja kehittämällä.

Kehittämistyön tavoitteena oli myös lisätä avointa keskustelua lääkitysturvallisuudesta, ja tämän vuoksi se toteutettiin Learning café -menetelmän avulla. Palvelutalon hoitohenkilökunta osallistui kahteen erilliseen Learning café -tilaisuuteen. Ensimmäisessä tilaisuudessa ryhmät pohtivat, minkälaisia lääkityspoikkeamia palvelutalossa tapahtuu ja mitkä ovat syyt niiden taustalla. Toisessa tilaisuudessa ryhmät kehittivät uusia toimintatapoja keskeisten lääkityspoikkeamien ennaltaehkäisemiseksi. Sekä lääkityspoikkeamailmoitukset että Learning café -tilaisuuksista kerätty aineisto analysoitiin teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla.

Hoitohenkilökunnan yhteisen näkemyksen mukaan lääkityspoikkeamat liittyivät lääkkeiden jakoon, antoon ja kirjaamiseen. Lääkityspoikkeamia tapahtui tyypillisimmin lääkkeiden jakamisessa ja antamisessa. Lääkkeiden jakoon liittyvät yleisimmät poikkeamat olivat lääkkeen jakaminen väärin dosettiin tai sen puuttuminen dosetista. Lääkkeen antaminen väärään aikaan tai sen jääminen antamatta joko kokonaan tai osittain olivat yleisimmät lääkkeiden antoon liittyvät poikkeamat. Kirjaamispoikkeama tapahtui, kun lääkkeen, jota annetaan vain tarvittaessa, kirjaaminen oli jäänyt tekemättä. Hoitohenkilökunnan mielestä lääkityspoikkeamien syitä olivat tarkastuksen ja työrauhan puute, puutteellinen tiedonkulku, huolimattomuus sekä unohdus ja kiire. Hoitohenkilökunta laati uudet yhtenäiset toimintatavat seitsemään keskeiseen lääkityspoikkeamaan.

Kehittämistyön voidaan todeta lisänneen avointa keskustelua lääkitysturvallisuudesta. Kehittämistyö osoitti, että lääkityspoikkeamien kirjaaminen ja niistä saadun tiedon hyödyntäminen on ehdottoman tärkeää lääkitysturvallisuutta kehitettäessä. Jatkossa voidaan tutkia, ovatko uudet yhtenäiset toimintatavat vaikuttaneet lääkityspoikkeamien laatuun ja määrään. Voidaan myös selvittää, kokiko hoitohenkilökunta tämäntyyppisen yhteistoiminnallisen oppimisen hyödylliseksi tavaksi kehittää lääkitysturvallisuutta.

The Master’s Thesis was carried out as a development project in the Vuoropari Senior Service House. The objective of this project was to develop the unit’s medication to be even safer. The work began by analyzing the reports on adverse medication events, which was also the basis of the whole development project. The purpose was to examine the nursing staff’s mutual opinion about the types of the adverse events, why they occur and also how the medication methods could be improved so that adverse events could be prevented. The purpose was also to increase the understanding that adverse events can be prevented by learning from mistakes and improving working methods.

The aim was to increase discussion about medication safety, and thus, a Learning café was used as a method of development. The nursing staff participated in two Learning café events. In the first event they pondered on what kind of adverse events happened and why. In the second event they suggested methods for preventing these. The reports on adverse medication events and the material from the Learning café events were analyzed by using a theory based content analysis.

According to the nursing staff, adverse events happened in the administration of drugs as well as in reporting, mostly, however, in administration. The most typical adverse events in administering the drugs were that the drugs were not placed correctly into the drug box or that the drug was missing from the drug box. The drugs being given at a wrong time or given only partially or not at all were the most typical adverse events in giving the drugs. A reporting event happened when the entry “to be given only when needed” was missing. The nursing staff identified the following reasons for the adverse events: lack of checking, hectic work pace, lack of information, carelessness, lapse of memory and lack of time. The personnel formulated new commonly agreed working methods for seven adverse events.

The development project has increased discussion about medication safety. The project proved that reporting of adverse events and tapping into the information received from these are very important when developing medication safety. In the future it can be examined whether these new working methods have had any effect on the types and numbers of adverse events. It could also be examined if the nursing staff found this kind of co-operational learning useful in the development of medication safety.