Leikkauspotilaiden lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät
Huilla, Karita; Sahlman, Sonja (2023)
Huilla, Karita
Sahlman, Sonja
2023
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202301201496
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202301201496
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tarkastella erään Etelä-Suomen sairaalan leikkauspotilaiden hoitojakson aikana tapahtuneita lääkityspoikkeamia. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa lääkehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista, jonka avulla voidaan jatkossa kehittää yksikön lääkehoito- ja potilasturvallisuutta. Opinnäytetyön keskeisempiä käsitteitä ovat lääkitysturvallisuus sekä lääkityspoikkeama. Aineisto koostui kahden vuodeosaston ja yhden toimenpide- ja leikkausyksikön hoitohenkilökunnan tekemistä HaiPro-ilmoituksista kalenterivuosilta 2020–2021. Aineiston analyysimenetelmänä toimi sisällönanalyysi. Ilmoituksia oli yhteensä 281, joista selkeästi leikkauspotilaan hoitopolkuun liittyviä ilmoituksia oli 65 kappaletta. Kaikista leikkauspotilaaseen liittyvistä ilmoituksista taustalla olevia tekijöitä oli mainittuna 46 ilmoituksessa.
Suurin osa lääkityspoikkeamista olivat määräyspoikkeamia ja antopoikkeamia. Suurin osa lääkityspoikkeamien taustalla olevista tekijöistä liittyivät tiedonkulkuun. Eniten ilmoituksia oli tehty puutteellisesta lääkelistasta siirron yhteydessä. Muita merkittäviä lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä olivat muun muassa huolimattomuus, osaavan henkilökunnan puute, kiire sekä levoton työympäristö.
Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää yksiköiden turvallisen lääkehoidon ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Leikkauspotilaiden lääkityspoikkeamista suurin taustalla oleva tekijä oli puutteellinen lääkelista siirron yhteydessä. Jatkossa lääkityslistojen puutteellisuuteen vaikuttavia tekijöitä voitaisiin tutkia esimerkiksi haastattelemalla hoitohenkilökuntaa ja selvittämällä, vastaavatko tulokset yksiköiden ohjeistuksien kanssa liittyen lääkelistojen päivittämiseen ja tarkistamiseen.
Suurin osa lääkityspoikkeamista olivat määräyspoikkeamia ja antopoikkeamia. Suurin osa lääkityspoikkeamien taustalla olevista tekijöistä liittyivät tiedonkulkuun. Eniten ilmoituksia oli tehty puutteellisesta lääkelistasta siirron yhteydessä. Muita merkittäviä lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevia tekijöitä olivat muun muassa huolimattomuus, osaavan henkilökunnan puute, kiire sekä levoton työympäristö.
Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää yksiköiden turvallisen lääkehoidon ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Leikkauspotilaiden lääkityspoikkeamista suurin taustalla oleva tekijä oli puutteellinen lääkelista siirron yhteydessä. Jatkossa lääkityslistojen puutteellisuuteen vaikuttavia tekijöitä voitaisiin tutkia esimerkiksi haastattelemalla hoitohenkilökuntaa ja selvittämällä, vastaavatko tulokset yksiköiden ohjeistuksien kanssa liittyen lääkelistojen päivittämiseen ja tarkistamiseen.