Laatua kirjaamalla : Hoitotyön kirjaamisen laadun arviointi auditoimalla ja kirjaamisen laadun edistäminen psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa
Hakalax, Mari (2022)
Hakalax, Mari
2022
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202205026692
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202205026692
Tiivistelmä
Hoitotyön laadukas kirjaaminen on tänä päivänä isossa roolissa potilaan hoitokertomustietojen dokumentoinnissa. Tulevan sote-uudistuksen myötä kirjaamisen kehittäminen, yhtenäistäminen sekä arviointi ovat nousseet suurennuslasin alle. Laadukas kirjaaminen on tärkeä osa potilaan hoitoa, hoidon jatkuvuutta sekä tiedonkulkua. Psykiatrisen hoitotyön kirjaamista on tutkittu vähän. Psykiatrisen kirjaamisen erilaisuus on asettanut myös haasteita rakenteiseen kirjaamiseen siirryttäessä.
Kehittämistyön tarkoituksena oli tutkia kirjaamisen laatua erikoissairaanhoidon aikuispsykiatrian osastoilla arvioiden kirjaamisen haasteita, laadun lähtötasoa sekä löytää yhteisiä käytäntöjä kirjaamisen laadun edistämisen tueksi hoitohenkilökunnalle. Kehittämistyön tavoitteena oli yhdessä kirjaamisvastaavien kanssa nostaa esille kirjaamisen haasteita ja löytää ratkaisuja auditoinnin tulosten valossa kirjaamisen kehittämiseen sekä kirjaamisen yhtenäistämiseen ja laadun parantamiseen aikuispsykiatrian osastoilla.
Tutkimusmenetelminä käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia osallistavia menetelmiä. Kirjaamisen laadun lähtötasoa tutkittiin valmiilla auditointimittarilla. Kirjaamisen haasteita sekä ratkaisuja kirjaamisen kehittämiseen auditoinnin tulosten valossa pohdittiin kirjaamisvastaavien kanssa kahdessa erillisessä aivoriihessä. Auditoinnin tuloksia analysoitiin määrällisellä analyysillä ja aivoriihien tuloksia induktiivisella sisällönanalyysillä.
Ensimmäisessä aivoriihessä kirjaamisen haasteina koettiin erityisesti kirjaamisalustan ja rakenteisen kirjaamistyylin soveltumattomuus psykiatrisen hoitotyön kirjaamiseen sekä henkilökunnan asenne ja tiedonpuute. Lisäksi omahoitajan lisääntynyt vastuu kirjaamisesta ja perustyöltä ajan vieminen nousivat esille. Auditoinnin tulosten perusteella kirjaamisen kokonaistaso oli ”ei hyväksyttävällä tasolla”, jolloin kirjaamisen jokaiseen osa-alueeseen on kiinnitettävä jatkossa huomiota. Erityisesti kirjaamisen tavoitteellisuudessa oli puutteita ja hoitotyön arviointia sekä hoitotyön yhteenvetoja oli tehty vain vähän. Tavoitteiden asettamisen puutteellisuus vaikutti myös yksilöllisen kirjaamisen heikkoon laatuun. Toisessa aivoriihessä kirjaamisen laadun edistämisen suunnitelmiksi nousivat tiedottaminen, motivointi, koulutus, omahoitajan tehtävänkuvan kirkastaminen, yhteistyö sekä säännöllinen kirjaamisen auditointi. Jatkossa kirjaamisen säännölliseen auditointiin olisi panostettava.
Kehittämistyön tarkoituksena oli tutkia kirjaamisen laatua erikoissairaanhoidon aikuispsykiatrian osastoilla arvioiden kirjaamisen haasteita, laadun lähtötasoa sekä löytää yhteisiä käytäntöjä kirjaamisen laadun edistämisen tueksi hoitohenkilökunnalle. Kehittämistyön tavoitteena oli yhdessä kirjaamisvastaavien kanssa nostaa esille kirjaamisen haasteita ja löytää ratkaisuja auditoinnin tulosten valossa kirjaamisen kehittämiseen sekä kirjaamisen yhtenäistämiseen ja laadun parantamiseen aikuispsykiatrian osastoilla.
Tutkimusmenetelminä käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia osallistavia menetelmiä. Kirjaamisen laadun lähtötasoa tutkittiin valmiilla auditointimittarilla. Kirjaamisen haasteita sekä ratkaisuja kirjaamisen kehittämiseen auditoinnin tulosten valossa pohdittiin kirjaamisvastaavien kanssa kahdessa erillisessä aivoriihessä. Auditoinnin tuloksia analysoitiin määrällisellä analyysillä ja aivoriihien tuloksia induktiivisella sisällönanalyysillä.
Ensimmäisessä aivoriihessä kirjaamisen haasteina koettiin erityisesti kirjaamisalustan ja rakenteisen kirjaamistyylin soveltumattomuus psykiatrisen hoitotyön kirjaamiseen sekä henkilökunnan asenne ja tiedonpuute. Lisäksi omahoitajan lisääntynyt vastuu kirjaamisesta ja perustyöltä ajan vieminen nousivat esille. Auditoinnin tulosten perusteella kirjaamisen kokonaistaso oli ”ei hyväksyttävällä tasolla”, jolloin kirjaamisen jokaiseen osa-alueeseen on kiinnitettävä jatkossa huomiota. Erityisesti kirjaamisen tavoitteellisuudessa oli puutteita ja hoitotyön arviointia sekä hoitotyön yhteenvetoja oli tehty vain vähän. Tavoitteiden asettamisen puutteellisuus vaikutti myös yksilöllisen kirjaamisen heikkoon laatuun. Toisessa aivoriihessä kirjaamisen laadun edistämisen suunnitelmiksi nousivat tiedottaminen, motivointi, koulutus, omahoitajan tehtävänkuvan kirkastaminen, yhteistyö sekä säännöllinen kirjaamisen auditointi. Jatkossa kirjaamisen säännölliseen auditointiin olisi panostettava.