Vaaratapahtumia raportoimalla kohti parempaa ensihoidon potilasturvallisuutta

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Eksoten ensihoidossa tapahtuneita, HaiPro–vaaratapahtumien raportointijärjestelmään ilmoitettuja vaaratapahtumia sekä niistä saadun tiedon hyödyntämistä potilasturvallisuuden kehittämistoimissa. Lisäksi tarkoituksena oli kartoittaa vaaratapahtumaraportointia edistäviä ja estäviä tekijöitä. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa, kuinka ensihoidon potilasturvallisuutta parannetaan omista kokemuksista oppimalla. Opinnäytetyön ensimmäinen aineisto koostuu tutkimusajanjakson 14.5.2012 – 14.5.2013 aikana HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään tallennetuista ja käsitellyistä ilmoituksista. Tämän määrällisen tutkimusaineiston analyysissä hyödynnettiin HaiPro-järjestelmän raportointiosiota. Opinnäytetyön toinen, laadullinen aineisto muodostuu ensihoidon henkilöstön ryhmähaastatteluista, jotka analysoitiin sisällönanalyysilla. Tulosten mukaan tyypillinen Eksoten ensihoidossa ilmoitettu vaaratapahtuma oli ensihoitajan kirjaama, ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä, potilaaseen kohdistunut tapahtuma. Tapahtumasta ei arvioitu koituneen haittaa potilaalle, mutta kuitenkin lisätyötä henkilöstölle. Tavallisesti vaaratapahtumaan olivat olleet myötävaikuttamassa käytetty työmenetelmä sekä puutteelliset toimintatavat. HaiPro-ilmoitusten pohjalta käynnistetyt kehittämistoimet kohdistuivat myös tyypillisimmin hoitotoimenpiteen tai tehtävän suorittamiseen tai työohjeisiin. Henkilöstön mielestä vaaratapahtumaraportointia edistävät kehitysmyönteisyys, työyhteisön positiivinen asenne raportointiin, tietämys vaaratapahtumista ja niiden raportoinnista, häiriötön raportointiympäristö sekä raportointijärjestelmän käyttäjäystävällisyys. Estäviä tekijöitä puolestaan ovat raportoitavan poikkeaman sivuuttaminen, kiireen vaikutus raportointiin, kielteinen asenne raportointiin, raportoinnin epämieluisat seuraamukset ja epäviralliset ilmoitukset. Opinnäytetyö antaa hyvän ja selkeän kuvan Eksoten ensihoidossa raportoitujen vaaratapahtumien määrästä, laadusta, synnystä sekä estämisestä. Jatkotutkimuksena voisi tehdä vastaavan tutkimuksen pidemmällä otanta-ajalla, jolloin analysoitavien ilmoitusten määrä olisi isompi.

The purpose of this study was both to describe adverse events reported in HaiPro-reporting system in emergency care in the South Karelia District of Social and Health Care (Eksote) and use the collected data to develop patient safety. Also, the purpose was to survey promoting and preventing factors of usage of an adverse event reporting system. The aim of this study was to get information for how to improve patient safety in Eksote emergency care by learning from your own experiences. The first quantitative data were based on saved and processed HaiPro adverse event incidents during May 14, 2012 to May 14, 2013. The analysis was made using the HaiPro reporting system’s own report tool. The second qualitative data were gathered from group interviews of Eksote’s emergency care workers. This data were analyzed by inductive qualitative analysis. The results of the study show that the typical reported adverse event in Eksote’s emergency care was made by a paramedic, was related to operational environment of emergency care and was focused on the patient. It was estimated that these adverse events did not harm patient, but caused extra work to personnel. Usually working practice and inadequate methods were playing a role in the adverse event. To prevent such adverse events from occurring again, it was most commonly suggested that methods and working practices are further developed. According to personnel, developmental optimism, positive attitude to reporting, knowledge of adverse events and reporting, undisturbed reporting environment and user friendliness of the reporting system promotes adverse event reporting. As for ignoring adverse events, lack of time, negative attitude, unpleasant consequences and unofficial notifications prevents adverse event reporting. This study gives a good and clear picture of the amount, quality and origin of reported adverse events in Eksote’s emergency care, as well as developing actions started in consequence of reported events. By exploiting gathered information of promoting and preventing factors of adverse event reporting, it’s possible to increase reporting activity of the personnel.