Prehospital Dokumentering : En studie i optimal dokumentering av SV 210r blankett

Abstract

Syftet med forskningen var att granska dokumenteringen inom prehospital akutvård och utbilda personalen på sin arbetsplats till att få en djupare och enhetligare dokumentering. Studien var ett utvecklingsarbete. Blanketter med transportkoderna 703, 704, 745, 774 granskades och analyserades. Efter den första granskningen hölls ett undervisningstillfälle för personalen där det redovisades för en optimal dokumentering. En andra granskning av transportkoderna utfördes efter undervisningstillfället och analyserades. Resultatet redovisades i tabeller utgående från hur blanketten är uppbyggd. I den första granskningen visade det sig att de flesta bristerna förekom i ett eller flere klockslag i kod 703, i responsfältet på vården, i kod 704 hurudan smärtan var och strålade smärtan, klockslaget i statusrutan och tolkningen av EKG samt responsen på behandlingen. I koden 745 förekom brister i klockslag och smärtindikation (VAS), dokumenteringen av behandlingen samt behandlingsresponsen var bristfällig. I kod 774 var klockslag, blodsockervärde, andningsljud, behandling samt behandlingsrespons bristfälligt dokumenterat. Efter den andra granskningen hade det skett en förbättring i klockslag i kod 703. Fortsättningsvis fanns det brister i responsfältet på vården. I kod 704 saknades klockslag, utryckningsadress, beskrivning av hurudan smärtan var, strålade smärtan, tolkning av EKG. I kod 745 fanns det brister i referensnummer, hurudant underlag patienten fallit på, rörlighet i extremiteter, neurologisk status, andningsljud, blodtryck, blodsockervärde samt behandlingsrespons. I kod 774 var de största bristerna i referensnummer, smärtindikation (VAS), blodsockervärde, alkoholhalt, andningsljud, blodtryck och behandlingsrespons. Fortfarande förekom brister i dokumentationen trots undervisningstillfället i optimal dokumentering. Det förekom blanketter som var oläsliga och blanketter som inte var ifyllda, det hade alltså inte dokumenterats i de angivna fälten.

The purpose of this research was to review the documentation within the prehospital emergency care and to train the staff at their workplace to a deeper and more uniform documentation. The study was a development. Forms with the transport codes 703, 704, 745 and 774 were examined and analysed. After the first examination a teaching moment was held for the staff members that accounted for optimal documentation. A second review of the transport codes was performed after the teaching moment and then analysed. The results were presented in tables based o how the form is constructed. In the first review it was found that most of the deficiencies concerned the time and response of the care in code 703. In code 704 the deficiencies concerned what kind the pain was like, was it radiant, the time in the status field, the interpretation of the EKG and the response of the treatment. In code 745 there were found deficiencies concerning time and pain indicators (VAS), documentation concerning the treatment and the response of the treatment. In code 774 the deficiencies concerned time, glucose levels, breathing sounds, treatment and the response of the given care. The second review showed some improvement concerning time in code 703. Continuously there were deficiencies in the field concerning the response of the treatment. In code 704 time documentation was still missing, as well as emergency address, description of how the pain felt like and if it was radiant and also lacking the interpretation on the EKG. In code 745 there were deficiencies in reference numbers, what kind of surface the patient had fallen on, movement in the extremities, neurological status, breathing sounds, blood pressure, glucose levels and treatment response. In code 774 the main deficiencies concerned reference numbers, pain indicators (VAS), glucose levels, alcohol levels, breathing sounds, blood pressure and treatment re-sponse. Still there were deficiencies in the documentation despite lecture in optimal documentation. There were forms that were illegible and forms that were not completed, which means that they were not documented in the specified fields.