Rakenteisen kirjaamisen auditointi kotihoidon yksikössä

Abstract

Tämä opinnäytetyö oli auditointitutkimus erään uusimaalaisen kotihoidon yksikön henkilökunnan potilaskirjaamisesta. Tutkimusaineisto koostui yksikön asiakkaiden (N = 30, n = 20) hoito-suunnitelmista ja päivittäiskirjaamisesta yhden viikon ajalta. Auditointi toteutettiin Kailan ja Kuivalaisen (2008) HoiData-hankkeen yhteydessä kehittämän kirjaamisen arviointilomakkeen pohjalta. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida kotihoidon yksikön kirjaamisen tilannetta ko-konaisuudessaan arviointilomakkeen minimikriteerien avulla ja osoittaa mahdolliset kehittämisen kohteet saatujen tulosten pohjalta.

Auditoinnin tutkimusjoukon muodostivat sellaisten kotihoidon pitkäaikaisasiakkaiden potilaspaperit, joiden luokse kotihoidon henkilökunta teki käyntejä vähintään kolme kertaa viikossa. Tutkimuskriteerit täyttäviä kotihoidon asiakkaita oli kolmekymmentä, joista kotihoidon osas-tonhoitaja poimi kahdenkymmenen asiakkaan otoksen satunnaisotantaa käyttäen. Asiakkaiden yksityisyydensuojaa kunnioitettiin auditointia toteutettaessa ja tutkimukseen osallistuneilta pyydettiin kirjallinen suostumus potilastietojen hyödyntämiseen kirjaamisen auditoinnissa.

Tuloksissa kotihoidon yksikön kirjaamisen todettiin olevan hyvällä tasolla ja kehityksen kohteiden olevan selkeästi näkyvillä. Hoitosuunnitelmien teksteissä sekä päivittäiskirjaamisessa käytettiin usein hoitotyön prosessin vaiheita (hoidon tarve, hoidon tavoite, suunnitellut hoitotyön toiminnot), mutta päivittäiskirjaamista selvennettiin harvoin vapaalla tekstillä. Valmiiden prosessin vaiheiden ansiosta tarpeet, toteutukset ja suunnitellut toiminnot oli kirjattu aina niille varattuihin kohtiin hoitosuunnitelmaan. Näiltä osin kirjaaminen oli kiitettävää ja potilaan näkökulman huomioivaa. Niissä hoitotyön prosessin vaiheissa, joilla ei ollut erikseen nimettyä kirjaamiskohtaa (toteutueet toimenpiteet, hoidon tulos, hoidon arviointi), kirjaaminen oli puutteellista. Yleisesti hoitosuunnitelmat olivat perusteellisia ja asiakaslähtöisiä.

Kotihoidon yksikön kirjaamista suositeltiin kehitettävän etenkin hoitotyön tulosten arvioinnin osalta. Tulosten arvioinnille tulisi yhteisesti kotihoidon yksiköiden kesken luoda oma sarake, joka vastaa hoitotyön kirjaamisen tarpeita. Työyhteisön pitäisi korostaa keskinäisen oppimisen merkitystä ja antaa palautetta kirjaamisen osaamisesta. Eritasoiset kirjaamisen osaajat voivat täydentää ja kehittää osaamistaan yhdessä.

Jatkotoimenpiteiksi ehdotettiin, että arviointilomakkeen mukainen auditointi suoritetaan säännöllisin väliajoin ja hoitohenkilökunnan lisäkoulutus järjestetään tulosten perusteella.

An audit of structured nursing documentation of a home care unit

This thesis was an audit study of nursing documentation in a Finnish home care unit. The research material consisted of home care units’ clients’ (N = 30, n = 20) patient care plans and daily nursing documentation of a one week period. The audit was implemented with an assessment form created by Kaila and Kuivalainen (2008) during the HoiData project. The aim of the study was to evaluate nursing documentation with minimum criteria of the assessment form and point out potential improvements in documentation based on results.

The research group was constituted of patient recordings from those long-term home care units’ clients, who were visited by home care nursing staff more than three times per week. Clients meeting the research criteria were thirty persons of which the head nurse chose twenty clients by random sample selection method. The privacy of the clients was respected during the research and those who participated in study were asked a written permission to use their patient records in documentation audit.

The results showed that the home care units’ documentation was in a good level and the targets of improvement were clearly on display. The prepared headlines (need of care, aim of care and planned nursing procedures) provided by the system were often used in the patient care plans and daily documentation. However, they were usually not clarified with written text by nursing staff. Because of the already existing titles (need of care, daily documentation and planned nursing procedures), these were always documented in sections pointed to them. The documentation in these sections was excellent and clients’ perspectives had been taken into consideration. Those parts of the nursing process that had no separate segments in the documentation system (implemented nursing procedures, outcome of care and assessment of care) were found out to be documented inadequately. Generally, the patient care plans were thorough and patient-oriented.

The recommendation based on results of the audit is to improve nursing documentation of the home care unit especially in patient care’s outcome and assessment documentation. Home care units should jointly create segments for outcome and assessment of care, which correlate the needs of nursing documentation. The work community should emphasise the meaning of reciprocal learning and give feedback on documentation know-how. Experts of different levels can complete and improve their abilities together.

As proposals for further development, it is suggested that an audit consistent with the assessment form to be carried out regularly and nursing staff’s education of documentation to be organized based on these results.