Systemaattisen kirjaamisen sisältö liikkumista ja toimintakykyä koskevissa kirjauksissa Helsingin kaupungin kotihoidossa

Abstract

TIIVISTELMÄ

Puurtinen, Sari. Systemaattisen kirjaamisen sisältö liikkumista ja toimintakykyä koskevissa kirjauksissa Helsingin kaupungin kotihoidossa. Diak Etelä, Helsinki, kevät 2012, 57 s., 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK).

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten hoitotyön systemaattisessa kirjaamisessa oli huomioitu kotihoidon asiakkaan toimintakyky sekä miten hoitotyön päivittäinen arvioiva kirjaaminen oli toteutunut liikkumista ja toimintakykyä koskevissa kirjauksissa hoitotyön systemaattisessa kirjaamisessa Helsingin kaupungin kotihoidossa. Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa, jota voidaan hyödyntää kehitettäessä kotihoidon asiakkaiden hoitotyön kirjaamista ja toimintakyvyn tukemista.

Opinnäytetyön aineistona olivat 12 Helsingin kotihoidon asiakkaan hoitosuunnitelmaa sekä niihin liittyen hoitajien päivittäiset kirjaamismerkinnät kahden kuukauden ajalta. Kotihoidon asiakkaat valittiin tiettyjen hakukriteerien avulla eri lähipalvelualueilta.

Opinnäytetyö toteutettiin laadullisena tutkimuksena. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysilla.

Systemaattisessa kirjaamisessa hoitosuunnitelmalla todettiin olevan merkitystä päivittäisessä kirjaamisessa. Liikkumissopimuksen toteuttaminen, päivittäisessä kirjaamisessa toimintakyvyn kuvaaminen ja auttamismenetelmien vaikutuksien huomioiminen oli toteutunut paremmin niiden asiakkaiden hoitotyön kirjaamisessa, joiden hoitosuunnitelmassa oli määritelty, mitä tehdään ja milloin tehdään toimintakykyä koskevissa kirjauksissa.

Lähes kaikilla tutkimukseen osallistuneilla esiintyi hoitosuunnitelmassa liikkumista kuvaava hoidontarve. Kotihoidon asiakkaiden voimavaroja oli huomioitu vähän hoitosuunnitelmien kirjaamisessa. Liikkumissopimuksia kotihoidon asiakkaille oli tehty kaksi.

Hoitajien toiminnan kuvaamista oli runsaasti jokaisen asiakkaan päivittäisessä kirjaamisessa. Arkiaskareiden toiminnankyvyn kuvaamisessa oli kerrottu, mitä asiakas tekee itsenäisesti tai ohjatusti. Monet arkiaskareiden toiminnankuvauksista olivat sellaisia, joissa hoitajat olivat toiminnallaan edesauttaneet toimintaa ja hoitajien osuus tapahtumaan tuli kirjauksissa esille. Päivittäisistä kirjauksista pystyi päättelemään asiakkaiden voimavaroja. Asiakkaan omaa kertomusta voinnista löytyi suurimmasta osasta päivittäistä kirjaamista. Asiakkaan kertomusta saamastaan hoidosta kuvailtiin vähän. Hoidon toteutuminen kerrottiin hoitajien suorittamana, hoidon arviointia oli kirjattu vähän.

Asiasanat: lainsäädäntö, kirjaaminen, kotihoito, liikkuminen, toimintakyky

ABSTRACT

Puurtinen, Sari Systematic documentation on movement and functional ability in home care. 58 p., 2 appendices. Language: Finnish. Helsinki, spring 2012. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. Degree: Nurse.

The purpose of the study was to investigate how Helsinki City home care clients’ functional ability had been taken into account in systematic documentation. The study was also to show how the daily evaluative documentation had come in fruition in documents concerning movement and functional ability.

As for methods, twelve Helsinki City home care clients’ care plans and daily documentation by the caretakers during two months were evaluated. The study was qualitative and the material was dealt with content analysis.

Result showed that the care plan was significant for daily systematic documentation. The documentation was actualized better with well-defined methods concerning functional ability.

Caretaking was described greatly in the documentation from the caretakers’ point of view. The clients described their own condition. The description discussed mainly nursing and only small amount of evaluation of caretaking was documented.

Key words: systematic documentation, home care, functional ability, care plan