Kirjaamisen kehittäminen Someron kotihoidossa

Abstract

Tämän kehittämisprojektin tavoitteena oli tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden kehittäminen Someron kotihoidossa sekä kirjaamisen laadun kehittäminen rakenteisen kirjaamistavan käyttöönotolla ja vahvistamalla henkilöstön kirjaamisosaamista koulutusintervention avulla. Tarkoituksena oli kehittää hoito- ja palvelusuunnitelman rakennetta ja sisältöä palvelemaan hoidon jatkuvuutta ja tiedonkulkua. Päivittäistä kirjaamista oli tarkoitus kehittää niin että lakien kirjaamiselle asettamat vaatimukset täyttyvät, hoito- ja palvelusuunnitelma ohjaa päivittäisen kirjaamisen sisältöä. Kehittämisprojektia varten hoito- ja palvelusuunnitelmasta kehitettiin Someron kotihoidon tarpeisiin sopiva malli. Suomalaisen tarve- ja toimintoluokituksen mukaiset komponentit luotiin fraaseina Effica-kertomukseen. Henkilöstön koulutusinterventio toteutettiin huhtikuussa 2010, jonka jälkeen rakenteinen kirjaamistapa otettiin käyttöön. Elokuussa 2010 koulutusinterventio toistettiin, minkä jälkeen hoito- ja palvelusuunnitelmia alettiin päivittää uuden käytännön mukaan. Kehittämishankkeeseen liittyvän tutkimuksellisen osuuden tarkoituksena oli selvittää, millaista on päivittäisen kirjaamisen sisältö Someron kotihoidossa ja miten hoitotyön prosessi toteutuu kirjaamismerkintöjen perusteella. Tutkimuksellisen osion tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan jatkossa hyödyntää kehitettäessä hoitotyön kirjaamista. Aineistona käytettiin potilasasiakirjoista saatavaa tietoa. Aineisto kerättiin maaliskuulta 2010 ja elokuulta 2010 (n=100). Aineisto analysoitiin deduktiivisen sisällön analyysin tapaan, luokittelemalla aineisto hoitotyön prosessin mukaisiin luokkiin ja Suomalaisen tarve- ja toimintoluokitusten mukaisiin luokkiin. Koulutusintervention vaikutusta kirjaamiseen tutkittiin vertaamalla maaliskuun 2010 ja elokuun 2010 kirjaamismerkintöjen sisältöä toisiinsa. Tutkimuksen mukaan hoitotyöprosessi toteutui parhaiten hoitotyön tarpeiden ja hoitotyöntoimintojen osalta, kehittämistarpeita oli hoidon tavoitteen asettamisessa ja hoidon arvioinnissa. Kirjaamisen sisällössä painottui hoitotyön toteutus. Eniten käytettyjä FinnCC komponentteja olivat lääkehoito, päivittäiset toiminnot, terveyspalvelujenkäyttö ja kudoseheys.