Hoitotyön dokumentointi Pyhäjärven terveyskeskuksen pitkäaikaishoidon osastolla

Abstract

Hoitotyön kirjaaminen siirtyy valtakunnallisesti vuonna 2012 rakenteiseen kirjaamiseen. Sen tavoitteena on turvata hoidon jatkuvuus, saumattomuus sekä hoitoa koskevan tiedon saanti. Tiedon tulee olla kaikkien hoitoon osallistuvien saatavilla. Dokumentoinnilla varmistetaan hoidon toteutus ja seuranta. Potilaan, henkilökunnan ja organisaation oikeusturva varmistetaan tiedon luotettavuudella ja yksityiskohtaisuudella. Dokumentoinnin tulee olla lyhyttä, ytimekästä, virheetöntä ja kirjattuna selkeällä kirjoitustyylillä.

Teimme opinnäytetyön Pyhäjärven terveyskeskukselle, pitkäaikaishoidon vuodeosastolle. Tarkoituksenamme oli saada tietoa diabetes potilaan tämän hetkisestä hoitotyön kirjaamisesta pitkäaikaishoidossa. Opinnäytetyömme tavoitteena oli hyödyntää saatuja tuloksia hoitotyön rakenteisen kirjaamisen koulutuksessa ja kirjaamisen yhdenmukaistamisessa, sekä rakenteiseen kirjaamiseen tarvittavien komponenttien valinnassa diabetesta sairastavan potilaan hoitotyössä.

Opinnäytetyömme oli laadullinen tutkimus. Aineisto kerättiin diabetesta sairastavien potilaiden potilasasiakirjoista. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysi menetelmällä, näin selvitimme miten hoitajien dokumentointi oli toteutunut diabetesta sairastavan potilaan hoitotyössä toukokuussa 2009. Tutkimustehtävämme olivat miten hoitotyöntekijöiden kirjaamisessa näkyi hoitotyönprosessi ja millaisia tietoja hoitotyöntekijät kirjasivat potilaspapereihin diabetesta sairastavan potilaan hoitotyössä.

Tutkimustulostemme mukaan hoitohenkilökunta kirjasi ja tunnisti fyysiset hoidon tarpeet ikääntyneen diabetesta sairastavan potilaan hoitotyössä. Tarpeen määrittelyssä ei ollut eritelty hoitotyön diagnoosia joka tulisi nähdä tarpeen määrittämisen tiivistelmänä. Hoitotyön tavoitteita tai välitavoitteita ei kirjauksista ilmennyt. Hoitotyön toiminnot ja lääkärin määräykset hoitohenkilökunta kirjasi tehtäväkeskeisesti. Potilaan ohjaamista, tukemista ja varmistamista ei kirjauksista tullut esille. Hoitotyön arvioinnin kirjaamista esiintyi haavan paranemisen arvioinnissa hoitajan näkökulman mukaan. Mah-dollisuutta pitkäaikaishoidon hoitotyön arvioinnin tekemistä viikon välein tai harvemmin ei tutkimusjaksolla esiintynyt. Hoitotyön arviointia kirjattiin tutkimusjaksolla vähän.

Jatkotutkimusaiheina näemme vertailevan tutkimuksen ikääntyneiden laitoshoidosta ja vastaavan tutkimuksen tekeminen rakenteisen kirjaamisen käytön aikana.

This thesis was commissioned by the long-stay ward in the health center of Pyhäjärvi. The aim was to get information of the current documentation practice in long-term care of diabetes patients. The aim of this thesis was to use the results in the training of structured nursing documentation and in standardizing documentation as well as in choosing the components needed in structured documentation of diabetes nursing. This thesis was a qualitative research. The material was gathered from patient documents by studying documentation made by nurses using the content analysis method. This clarified how diabetes nursing had been documented by nurses in May 2009. The research tasks were to clarify how the nursing processes were documented by the nursing staff and what kind of information the nursing staff registered into the patient documents when nursing diabetes patients. According to the results, the nursing staff documented and identified the needs for physical care in the nursing of elderly diabetics. The nursing diagnosis was not analyzed when the needs for physical nursing were assessed. The diagnosis should be seen as a summary of the needs assessment. The aims or interim aims of nursing were not documented. Nursing procedures and doctors’ orders were documented by the nursing staff in a task-centered manner. Patient counseling, support and assurance were not documented. Healing of wounds was assessed and documented from nurses’ point of view.

During the research period there was no possibility to assess long-term care weekly or even monthly, and also the assessment of nursing care was documented only a few times. In the future institutional care of elderly people could be studied comparatively and with focus on structured documentation.