Merkitykseltään vähäisempien säteilyturvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen HaiPron® kautta

Abstract

Säteilyturvallisuuspoikkeamien ilmoituskäytännöt muuttuivat vuonna 2015. Käyttöön otettiin STUK:n vuosi-ilmoituspohja, jolla ilmoitetaan kootusti kerran vuodessa yksikössä tapahtuneet merkitykseltään vähäisemmät säteilyturvallisuuspoikkeamat. Ilmoitusvelvollisuus perustuu säteilylakiin 592/1991 ja säteilyasetukseen 1592/1991. Tällaisia tapahtumia ovat säteilynkäytön vaaratilanteet tai ylimääräiset altistukset jotka eivät merkittävästi vaaranna välitöntä turvallisuutta säteilyn käyttöpaikalla, eivät vaadi Säteilyturvallisuuskeskukselta välittömiä suojaavia toimenpiteitä tai edellytä muille toiminnanharjoittajille välitöntä tiedon jakamista vastaavien tilanteiden välttämiseksi.

Näiden säteilyturvallisuuspoikkeamien ilmoittamisen tueksi kehitettiin tässä opinnäytetyössä ilmoituskäytännöt joissa hyödynnetään HaiPro-järjestelmää. HaiPro on yleisesti terveydenhuollon käytössä oleva potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointityökalu. Tämä raportointijärjestelmä on tarkoitettu toiminnan kehittämiseen ja potilasturvallisuuden lisäämiseen yksiköiden sisäisessä käytössä, perustuen vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja syyttelemättömään ilmoittamiseen.

Toiminnallinen opinnäytetyö toteutettiin kehittämistyönä Iisalmen sairaalan kuvantamisyksikön henkilöstön kanssa. Opinnäytetyössä luotiin teoreettinen viitekehys, johon ohjekansion sisältö perustui. Teoriaosuudessa käsiteltiin ionisoivan säteilyn käyttöä terveydenhuollossa, säteilyturvallisuuspoikkeamia sekä hyvän ohjeen kriteereitä.

Tuotoksena valmistui ilmoittajan ohjekansio, joka sisältää yhteensä 14 sivua sekä yhden sivun mittaisen käsittelijän pikaohjeen. Ohjekansio koostui kansilehdestä käyttöohjeineen, sisällysluettelosta sekä kahdestatoista ohjesivusta. Ohjekansiosta tuotettiin digitaalinen versio sekä tulostettava versio. Käsittelijän pikaohje on saatavana tulostettavana versiona. Digitaalisessa versiossa sivujen reunukset ovat värikoodattu nopeuttamaan oikean kategorian löytämistä sekä ohjeluetteloon on upotettu ankkurilinkit, jotka vievät ilmoittajan yhdellä klikkauksella ohjeeseen. Ohjekansiossa käytettiin Ylä-Savon SOTE:n ylä- ja alatunnisteita.

Jatkotutkimuksena voitaisiin selvittää, onko ohjekansio parantanut yksikössä ilmoituksien määrää, laatua sekä potilasturvallisuutta tai miten säteilyturvallisuuspoikkeamia arvioidaan ja toimintatapoja kehitetään yksiköiden sisäisellä käsittelyllä. Lisäksi voitaisiin kartoittaa, paljonko säteilyturvallisuuspoikkeamia jää ilmoittamatta ja mahdolliset syyt siihen.

Policies governing the reporting of abnormal radiation incidents were renewed in 2015. The Radiation and Nuclear Safety Authority (STUK) introduced a report system for annual reports on abnormal radiation incidents in the unit. The obligation to report these abnormal incidents annually is set forth in the Radiation Act (592/1991) and the Radiation Decree (1592/1991). Such abnormal incidents are hazardous situations concerning the use of radiation or unintended exposures that are not substantially detrimental to safety in the immediate surroundings and do not require immediate safety measures from STUK or informing other radiation safety operators about how to avoid similar incidents.

The purpose on this functional thesis was to create a practice for the reporting of these abnormal radiation incidents utilizing the HaiPro system. HaiPro is a widely used reporting tool in the healthcare industry for patient safety incidents. The system is intended for the development of procedures and enhancing patient safety within the organisation using voluntary and confidential incident reports without blaming anyone.

This thesis was conducted as a development work with the staff of the radiology department of Iisalmi hospital. As a result, we created a theoretical framework based on the content of the HaiPro manual. The theory section addresses the use of ionizing radiation in healthcare, abnormal radiation incidents and criteria for a good manual.

The final work is a manual that has 14 pages and a short, one page instruction manual for the handler. The manual consists of a front page and a quick guide, index and 12 instruction pages. It was produced both as a digital version and a printable version. The handler’s instruction manual is available as a printable version. In the digital version, we have used color codes and anchor links to help the reader to find the right section quickly and easily. In both versions, we have used the appropriate Ylä-Savo social and health care headers and footers.

A follow-up research question would be to find out how the manual has affected the safety of patients and the quality and quantity of the submitted reports. For this, it would be important to study how abnormal radiation incidents are assessed and how common practices are being improved inside the organization. We would also suggest a research on how many abnormal radiation incidents do not get reported and why.