VAARATAPAHTUMAT NÄKYVIKSI : Toimintaohje vaaratapahtumailmoitukseen ja sen käsittelyyn Kitinkannuksen kuntoutuslaitoksessa
Lepistö, Anu (2018)
Lepistö, Anu
Centria-ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201803293976
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201803293976
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kehittää toimintaohje vaaratapahtumailmoitusten kirjaamiseen ja niiden käsittelyyn. Tavoitteena oli, että toimintaohjeen avulla henkilökunta ymmärtää vaaratapahtumailmoitusten merkityksen potilasturvallisuudessa ja sitoutuu kirjaamaan vaaratapahtumia. Tavoitteena oli myös, että esimiehet toimivat jatkossa toimintaohjeen mukaisesti vaaratapahtumailmoitusten käsittelyssä. Säännöllisellä käsittelyllä voidaan kehittää koko organisaation turvallisuuskulttuuria. Opinnäytetyö toteutettiin Kitinkannuksen kuntoutuslaitoksessa.
Toimintaohje laadittiin potilasturvallisuuden näkökulmasta konstruktiivisen tutkimuksen lähestymistapaa noudattaen. Toimintaohje rakentui hoito–osaston ja kuntoutusosaston henkilökunnalle tehdyn avoimen kyselytutkimuksen ja aikaisemman teorian perustalle. Kyselytutkimuksen tarkoitus oli selvittää henkilökunnan käsityksiä vaaratapahtumaraportoinnista. Kyselyyn vastasi 17 työntekijää.
Kyselyn tuloksista ilmeni, että vastaajat kokivat epätietoisuutta siitä, milloin ilmoitus tuli tehdä. Myös yhtenäisten ohjeistuksen puuttuminen vaikutti vaaratapahtumailmoituksen tekemiseen negatiivisesti. Epätietoisuus ilmoitusten käsittelystä ja ilmoituksen tuomista vaikutuksista koettiin vähentävän ilmoitusten tekemistä. Vastaajat kokivat, että käsittelemällä ilmoitukset yhdessä avoimesti ja syyllistättä niistä voidaan oppia ja kehittää turvallisuuskulttuuria.
Opinnäytetyön kehittämisosana kehitettiin tutkimustulosten ja teoriatiedon perusteella toimintaohjeet vaaratapahtumaraportoinnille yhteistyössä ohjausryhmän kanssa. Toimintaohje sisälsi kirjalliset ohjeet vaaratapahtumailmoituksen tunnistamisesta ja ilmoituksen sisällöstä. Esimiehille ohje tarjosi käsittelyn yhtenäiset toimintaohjeet. Toimintaohjeet esitettiin kohderyhmälle kahdessa eri koulutustilaisuudessa, joiden lopussa pidettiin ideariihi vaaratapahtumalomakkeen sisältötarpeista. Koulutustilaisuuksien jälkeen vaaratapahtumalomake muokattiin ideariihessä syntyneiden tarpeiden mukaan.
Toimintaohjetta voidaan soveltaa kaikissa organisaatioissa, joissa halutaan hyödyntää vaaratapahtu-mailmoituksia potilasturvallisuuden kehittämisessä
Toimintaohje laadittiin potilasturvallisuuden näkökulmasta konstruktiivisen tutkimuksen lähestymistapaa noudattaen. Toimintaohje rakentui hoito–osaston ja kuntoutusosaston henkilökunnalle tehdyn avoimen kyselytutkimuksen ja aikaisemman teorian perustalle. Kyselytutkimuksen tarkoitus oli selvittää henkilökunnan käsityksiä vaaratapahtumaraportoinnista. Kyselyyn vastasi 17 työntekijää.
Kyselyn tuloksista ilmeni, että vastaajat kokivat epätietoisuutta siitä, milloin ilmoitus tuli tehdä. Myös yhtenäisten ohjeistuksen puuttuminen vaikutti vaaratapahtumailmoituksen tekemiseen negatiivisesti. Epätietoisuus ilmoitusten käsittelystä ja ilmoituksen tuomista vaikutuksista koettiin vähentävän ilmoitusten tekemistä. Vastaajat kokivat, että käsittelemällä ilmoitukset yhdessä avoimesti ja syyllistättä niistä voidaan oppia ja kehittää turvallisuuskulttuuria.
Opinnäytetyön kehittämisosana kehitettiin tutkimustulosten ja teoriatiedon perusteella toimintaohjeet vaaratapahtumaraportoinnille yhteistyössä ohjausryhmän kanssa. Toimintaohje sisälsi kirjalliset ohjeet vaaratapahtumailmoituksen tunnistamisesta ja ilmoituksen sisällöstä. Esimiehille ohje tarjosi käsittelyn yhtenäiset toimintaohjeet. Toimintaohjeet esitettiin kohderyhmälle kahdessa eri koulutustilaisuudessa, joiden lopussa pidettiin ideariihi vaaratapahtumalomakkeen sisältötarpeista. Koulutustilaisuuksien jälkeen vaaratapahtumalomake muokattiin ideariihessä syntyneiden tarpeiden mukaan.
Toimintaohjetta voidaan soveltaa kaikissa organisaatioissa, joissa halutaan hyödyntää vaaratapahtu-mailmoituksia potilasturvallisuuden kehittämisessä