Hoitotyön sähköisen kirjaamisen kehittäminen terveyskeskussairaalan vuodeosastolla

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli sähköisen kirjaamisen kehittäminen. Opinnäytetyö oli osa eNNI-hanketta. eNNI-hanke on koko Suomea koskeva hoitotyön sähköistä kirjaamista kehittävä hanke. eNNI-hankkeen tarkoituksena on tehdä tunnetuksi sähköistä kirjaamismallia hoitotyön käytännössä. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä pilottiosastolle tunnetuksi sähköistä rakenteista kirjaamista FinCC-luokitusten avulla.

Hoitotyön sähköinen kirjaaminen on potilaan hoitoon liittyvää hoitotyön prosessin mukaista suunnitelmallista kirjaamista. FinCC-luokituksilla hoitotyön kirjaamisesta saadaan rakenteista. Rakenteinen kirjaamismalli tulee yhtenäiseksi valtakunnallisesti.

Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä tukemalla ja motivoimalla pilottiosaston henkilökuntaa kirjaamisen muutosprosessissa. Kesän 2009 aikana pilottiosastolle tehtiin kolme ohjauskertaa. Ohjauskertojen tarkoituksena oli tukea hoitohenkilökuntaa hoitotyön suunnitelmien tekemisessä FinCC -luokitusten avulla. Pilottiosaston kirjaamisen lähtötilanne kartoitettiin teemahaastattelun avulla. Muutosprosessia toteutettiin juurruttamisen menetelmällä.

Työyhteisö arvioi hoitotyön kirjaamisen kehittämisprojektia arviointilomakkeella. Arviointilomake analysoitiin SWOT-analyysimenetelmällä. Suurin osa työyhteisöstä koki, että työryhmän toiminnasta oli hyötyä hoitotyön kirjaamisen kehittämisessä.

The topic of this thesis was the development of electronic nursing documentation. The thesis was a part of the eNNI project on electronic nursing documentation which con-cerns whole Finland. The purpose of the eNNI project is to make model of electronic nursing documentation known in practice. The purpose of this thesis was to make an electronic structured nursing documentation with the Finnish Care Classification (FinCC) known in a pilot ward.

Electronic nursing documentation is planned documentation which concerns the nursing of a patient and is done according to a nursing process. The FinCC classification makes the nursing documentation structured. The structured nursing documentation model will become consistent nationwide.

The thesis was carried out as a practice based thesis, by supporting and motivating the staff in the ward in the change process concerning electronic nursing documentation. During summer 2009, three guidance visits were made to the ward. The purpose of the guidance visits was to support nurses to make nursing plans with the FinCC classifica-tion. Information on the initial state of nursing documentation in the ward was collected through thematic interviews. Embedding was used as a working method in the change procress.

The work community evaluated the development of the nursing documentation with an evaluation form. The evaluation form was analysed with SWOT analysis. The majority of the work community felt that the work group’s action was useful in the development of the nursing documentation.