Lääkityspoikkeamien raportointi lääkehoidon turvallisuutta edistäen
Turkki, Ida; Sällinen, Sini (2015)
Turkki, Ida
Sällinen, Sini
Hämeen ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201503092889
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201503092889
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää erään eteläsuomalaisen sairaalan lääkehoitoon liittyviä lääkityspoikkeamia HaiPro- ilmoitusten pohjalta ja analysoida niitä. Ilmoitusten pohjalta selvitettiin yleisimmät virheet ja tilan-teet, joita lääkehoidossa on sattunut tai olisi voinut sattua. Työn tavoittee-na oli, että saatua tietoa voidaan käyttää lääkehoidon turvallisuuden kehit-tämiseen.
Opinnäytetyö toteutettiin määrällisellä eli kvantitatiivisella tutkimusotteel-la. HaiPro ilmoitusten koosteraportti saatiin toimeksiantajalta. Tietoa työ-hön haettiin eri tietokannoista elektronisesti, kuin myös manuaalisesti. Työhön teoriatiedoksi ja tulosten analysoinnin tueksi valittiin aihetta käsit-televiä tutkimuksia. Aineisto analysoitiin asettamalla tulokset taulukkoon aineistolähtöisesti lajiteltuina. Näin ne pystyttiin havainnollistamaan selke-ästi.
Opinnäytetyön tuloksista esille tulee, että yleisimmät syyt lääkitys-poikkeamiin olivat jako-, kirjaamis- ja antovirhe. Tapahtumapaikka oli ylei-simmin lääkkeidenjakohuone. Virheiden syyksi oli mainittu yleisimmin kommunikointi ja tiedonkulku sekä toimintatavat. Suurimpaan osaan ilmoi-tuksista, joihin riskiluokka oli valittu, se oli merkityksetön riski. Lääkitys-poikkeamista ei potilaalle enimmäkseen aiheutunut haittaa. Potilastiedon hallinta ja suullinen tiedonkulku olivat myös osassa lääkityspoikkeamata-pahtumista syinä. Lääkityspoikkeamat aiheuttavat organisaatiolle yleisim-min vain vähäistä lisätyötä tai hoitotoimia ja tilanteen hallinnaksi riittää poikkeaman korjaava hoitotoimenpide.
Opinnäytetyö toteutettiin määrällisellä eli kvantitatiivisella tutkimusotteel-la. HaiPro ilmoitusten koosteraportti saatiin toimeksiantajalta. Tietoa työ-hön haettiin eri tietokannoista elektronisesti, kuin myös manuaalisesti. Työhön teoriatiedoksi ja tulosten analysoinnin tueksi valittiin aihetta käsit-televiä tutkimuksia. Aineisto analysoitiin asettamalla tulokset taulukkoon aineistolähtöisesti lajiteltuina. Näin ne pystyttiin havainnollistamaan selke-ästi.
Opinnäytetyön tuloksista esille tulee, että yleisimmät syyt lääkitys-poikkeamiin olivat jako-, kirjaamis- ja antovirhe. Tapahtumapaikka oli ylei-simmin lääkkeidenjakohuone. Virheiden syyksi oli mainittu yleisimmin kommunikointi ja tiedonkulku sekä toimintatavat. Suurimpaan osaan ilmoi-tuksista, joihin riskiluokka oli valittu, se oli merkityksetön riski. Lääkitys-poikkeamista ei potilaalle enimmäkseen aiheutunut haittaa. Potilastiedon hallinta ja suullinen tiedonkulku olivat myös osassa lääkityspoikkeamata-pahtumista syinä. Lääkityspoikkeamat aiheuttavat organisaatiolle yleisim-min vain vähäistä lisätyötä tai hoitotoimia ja tilanteen hallinnaksi riittää poikkeaman korjaava hoitotoimenpide.