Lääkityspoikkeamat Kymenlaakson keskussairaalan sisätautiosastoilla : HaiPro-analyysi
Harju, Anna (2017)
Harju, Anna
Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017101916176
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017101916176
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli tuottaa tietoa Kymenlaakson keskussairaalan sisätautiosastoilla tapahtuneiden lääkityspoikkeamien tyypeistä, yleisyydestä ja niiden taustalla vaikuttavista tekijöistä. Lisäksi kuvattiin lääkehoitoa toteuttavan henkilökunnan näkemyksiä siitä, miten vastaavia tapahtumia voidaan estää tulevaisuudessa sekä kartoitettiin lääkehoitoprosessin vaaranpaikkoja kytkemällä vaaratapahtumailmoitukset lääkehoitoprosessiin.
Tutkimuksen aineiston muodosti medisiinisen erikoisalan kolmella osastolla tehdyt lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset vuosilta 2014–2017. Tutkimus toteutettiin kokonaisotantana. Ilmoitukset analysoitiin kvantitatiivisesti ja lisäksi lääkehoitoa toteuttavan henkilökunnan näkemykset analysoitiin sisällön erittelyn keinoin.
Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ovat yleisiä niin Kymenlaakson keskussairaalassa kuin muissakin terveydenhuollon organisaatioissa. Sairaanhoitajat tekivät valtaosan HaiPro-ilmoituksista ja yleensä ilmoitus kohdistui omassa yksikössä tapahtuneeseen vaaratapahtumaan. Suurin osa ilmoituksista koski tapahtumia, jotka olivat tapahtuneet potilaalle. Tosin tiedetään, että etenkin läheltä piti -tilanteet ovat aliraportoituja.
Aineistosta nousi esiin erityisesti erilaiset kirjaamis- ja antovirheet. Lääkemuodoista suun kautta annosteltavaan lääkitykseen kohdistui eniten ilmoituksia, mutta toisaalta suonen sisäisiin lääke- ja nestehoitoihin liittyi enemmän ilmoituksia, jotka olivat tapahtuneet potilaalle. Lääkeaineryhmistä esiin nousivat etenkin antibioottihoito ja PKV-lääkkeet. Suurimmasta osasta tapahtumista ei kuitenkaan koitunut potilaalle haittaa tai haitta arvioitiin lieväksi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttaviksi tekijöiksi arvioitiin useimmiten toimintatavat ja puutteellinen tiedonkulku. Myös ilmoitusten täyttäjien näkemyksissä korostuivat hoitajien työskentelytavat ja lääkehoidon kirjaamiskäytännöt. Lääkehoitoprosessin suurimmat riskikohdat vaaratapahtuman syntymiseen olivat lääkkeen annosteluvaihe sekä lääkelistan tekeminen ja lääkkeiden merkitseminen listalle.
Tämä opinnäytetyö palvelee Carean potilastuvallisuuden kehittämistä tuottamalla analysoitua tietoa HaiPro-ilmoituksista. Lisäksi opinnäytetyö tarjoaa näkökulmia lääkehoidon turvallisuuden ja raportointikäytäntöjen kehittämiseen. Vuosi 2017 on Careassa lääkehoidon turvallisuuden teemavuosi, joten tämä opinnäytetyö istuu tähän kontekstiin hyvin.
Tutkimuksen aineiston muodosti medisiinisen erikoisalan kolmella osastolla tehdyt lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset vuosilta 2014–2017. Tutkimus toteutettiin kokonaisotantana. Ilmoitukset analysoitiin kvantitatiivisesti ja lisäksi lääkehoitoa toteuttavan henkilökunnan näkemykset analysoitiin sisällön erittelyn keinoin.
Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ovat yleisiä niin Kymenlaakson keskussairaalassa kuin muissakin terveydenhuollon organisaatioissa. Sairaanhoitajat tekivät valtaosan HaiPro-ilmoituksista ja yleensä ilmoitus kohdistui omassa yksikössä tapahtuneeseen vaaratapahtumaan. Suurin osa ilmoituksista koski tapahtumia, jotka olivat tapahtuneet potilaalle. Tosin tiedetään, että etenkin läheltä piti -tilanteet ovat aliraportoituja.
Aineistosta nousi esiin erityisesti erilaiset kirjaamis- ja antovirheet. Lääkemuodoista suun kautta annosteltavaan lääkitykseen kohdistui eniten ilmoituksia, mutta toisaalta suonen sisäisiin lääke- ja nestehoitoihin liittyi enemmän ilmoituksia, jotka olivat tapahtuneet potilaalle. Lääkeaineryhmistä esiin nousivat etenkin antibioottihoito ja PKV-lääkkeet. Suurimmasta osasta tapahtumista ei kuitenkaan koitunut potilaalle haittaa tai haitta arvioitiin lieväksi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttaviksi tekijöiksi arvioitiin useimmiten toimintatavat ja puutteellinen tiedonkulku. Myös ilmoitusten täyttäjien näkemyksissä korostuivat hoitajien työskentelytavat ja lääkehoidon kirjaamiskäytännöt. Lääkehoitoprosessin suurimmat riskikohdat vaaratapahtuman syntymiseen olivat lääkkeen annosteluvaihe sekä lääkelistan tekeminen ja lääkkeiden merkitseminen listalle.
Tämä opinnäytetyö palvelee Carean potilastuvallisuuden kehittämistä tuottamalla analysoitua tietoa HaiPro-ilmoituksista. Lisäksi opinnäytetyö tarjoaa näkökulmia lääkehoidon turvallisuuden ja raportointikäytäntöjen kehittämiseen. Vuosi 2017 on Careassa lääkehoidon turvallisuuden teemavuosi, joten tämä opinnäytetyö istuu tähän kontekstiin hyvin.